損害保険大学課程 専門コース 社会保険制度 練習問題 第6問: 健康保険の被保険者Fは、酒に泥酔して駅の階段から転落し、けがをして治療を受けることになった。このけがに係る健康保険の保険給付について、健康保険法の定めに照らして

「全部又は一部を行わないことができる」が適切です。健康保険法第117条は、被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、その給付事由に係る保険給付の全部又は一部を行わないことができると定めています。

制限するかどうか、どこまで制限するかは保険者の判断に委ねられ、全部を行わないことも条文の範囲に入ります。「一部は…できるが、全部は…できない」は、「全部又は一部」と書く同条と合いません。

「故意に生じさせたものでない以上…制限できない」も誤りで、故意でなくても泥酔などによる場合に制限の余地を置くのが第117条です。故意に給付事由を生じさせたときは、第116条により保険給付は行われません。

「療養の給付は制限の対象外」も誤りで、第117条は「保険給付」と書き、療養の給付と現金の給付を分けていません。故意は「行わない」、泥酔や闘争は全部又は一部を「行わないことができる」と分けて覚えましょう。